軍地醫(yī)學(xué)微整形技術(shù)培訓(xùn)

學(xué)會(huì)做面部除皺術(shù)，首先要了解四大重要解剖結(jié)構(gòu)，即面部支持韌帶、顳區(qū)筋膜結(jié)構(gòu)、淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）和面神經(jīng)。

一、面部支持韌帶

大致可以分為

（一）真性的支持韌帶

連接皮膚與骨膜，起固定面部皮膚的作用。包括：眶韌帶、顴弓韌帶、頰上頜韌帶（真假性）、下頜韌帶。

1.

顴弓韌帶 顴弓前部下緣骨膜－真皮，有一細(xì)小的感覺(jué)神經(jīng)支及小動(dòng)脈伴行，面神經(jīng)顴支的一個(gè)分支在其深面走行。

2.

眶韌帶 眶外上顳嵴骨膜－真皮，有小動(dòng)靜脈及感覺(jué)神經(jīng)支穿行。

3.

下頜韌帶 下頜體前1/3的骨面－頰下部皮膚真皮，有小動(dòng)靜脈穿過(guò)。

作用：固定懸吊下頜體部的面頸部皮膚，維持頸頜部的曲線。

4.

頰上頜韌帶（真假性） 起于顴-上頜骨縫骨膜，止于其淺面皮膚，固定皮膚，相對(duì)薄弱。

（二）假性支持韌帶

在深淺筋膜之間或者是皮膚和筋膜之間，有一些相對(duì)致密的一些結(jié)構(gòu)，叫做假性支持韌帶。這個(gè)韌帶本身在做面部除皺的時(shí)候，并不能非常確切的分辨，只是相對(duì)來(lái)說(shuō)它是一個(gè)比較致密的纖維組織。包括：頸闊肌－耳韌帶、咬肌皮膚韌帶、頰上頜韌帶（真假性）。

1.

頸闊?。g帶

頸闊肌后、上緣與耳垂下方之間相對(duì)致密的SMAS部分，耳大神經(jīng)皮膚支常在韌帶上走行或與之交織一起。作用：提緊頸闊肌，保持的弓狀后上緣形態(tài)。

2.

咬肌皮膚韌帶

咬肌筋膜延續(xù)向上止于面頰皮膚。作用：固定懸吊面頰中部皮膚。

（三）臨床意義

1．固定和支持面頰部皮膚

2．牽拉固定頸闊肌 3．韌帶松弛－切斷－重建－松弛 4．神經(jīng)血管伴行

二、顳區(qū)筋膜結(jié)構(gòu)

包括：顳淺筋膜、顳中筋膜*、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊。

1.

顳淺筋膜

致密結(jié)締組織，含有肌性成份，是頰區(qū)SMAS過(guò)顴弓延續(xù)的部分。其深方，以顳淺動(dòng)脈額支為界，A上方為疏松結(jié)締組織，A下方為顳中筋膜。

2.

顳中筋膜

指顳淺A下方的疏松結(jié)締組織。起源于腮腺筋膜，顳神經(jīng)支走行其間，先在其偏深層，斜向前上方時(shí)漸淺出發(fā)出分支，分別進(jìn)入耳前饑額肌及眼輪匝跡

3.

顳深筋膜淺層

起于顳線，向下覆蓋顳肌，并在顳淺脂肪墊上方分為深淺二層。淺層筋膜向下跨越顴弓，與咬肌筋膜延續(xù)，與顴弓的骨膜相附著，小心剝離而分開(kāi)。在眶外上緣，與顳深筋膜深層融合，移行為骨膜。

4.

顳淺脂肪墊

位于顳深筋膜的淺、深層之間，前上部分為脂肪組織，而下部分為致密結(jié)締組織筋膜板。

5.

顳深筋膜深層

在顳淺筋膜上緣處分出顳深筋膜深層，向下分隔顳深、淺脂肪墊。在顴弓上緣移行為顴弓深面和上緣的骨膜，在眶外上緣，與顳深筋膜淺層融合后移行為骨膜。

6.

顳深脂肪墊

位于顳深筋膜深層的深面、顳肌的前面，在顴弓深面向下與頰脂墊相延續(xù)。

三、淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）

（一）面部的淺表肌肉筋膜系統(tǒng)（SMAS）

是面部的肌肉筋膜互相延續(xù)形成的一個(gè)結(jié)構(gòu)，它不是單純的筋膜組織。它上面跟額饑眼輪匝饑頸闊肌互相延續(xù)成一個(gè)完整的結(jié)構(gòu)。它的深面與皮膚真皮之間借纖維隔相連接。所以，皮膚跟SMAS之間，其實(shí)有一個(gè)比較明確的間隔，一是有纖維間隔，另外，脂肪層也充填其間。

（二）SMAS和面神經(jīng)

SMAS在耳屏前和在腮腺區(qū)較為致密，與腮腺筋膜之間容易分離；越過(guò)腮腺后變薄，面神經(jīng)支位于其下方，手術(shù)分離時(shí)易致面神經(jīng)損傷。在顴部，SMAS筋膜在顴弓淺表，顴支在其深面走行也容易在術(shù)中損傷。此區(qū)的分離宜在SMAS和皮下間進(jìn)行。

（三）SMAS分離的安全范圍

腮腺前緣后方，顴弓下1.0cm，下頜體下緣上1.0cm。

四、面部神經(jīng)

面部神經(jīng)的分支包括：面神經(jīng)、耳大神經(jīng)、眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、頦神經(jīng)。

（一）面神經(jīng)

分為：顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。

（二）面部危險(xiǎn)區(qū)

我們按照神經(jīng)的分支和走形的關(guān)系，按照解剖的位置和它易損傷的位置，把面部分成幾大危險(xiǎn)區(qū)域。1.

面部危險(xiǎn)區(qū)1

耳大神經(jīng)：感覺(jué)神經(jīng)，支配部分耳廓，耳垂，耳垂附近的頸頰區(qū)域。損傷結(jié)果：耳下部2/3及鄰近的頸、頰皮膚麻木。痛覺(jué)過(guò)敏。（頸闊肌折疊縫合在乳突筋膜上時(shí)，神經(jīng)壓迫）

解剖位置：外耳道向下引出一直線，其6.5cm的下方作一點(diǎn)，以此點(diǎn)作一半徑為3.0的圓。耳大神經(jīng)大約在外耳孔下方9.0cm自胸鎖乳突肌深方發(fā)出。

手術(shù)要點(diǎn)：分離應(yīng)在皮下脂肪層內(nèi)，頸深筋膜及胸鎖乳突肌的淺面。

耳大神經(jīng)位于頸闊肌的后方，缺乏保護(hù)。當(dāng)頸闊肌向乳突區(qū)折迭縫合時(shí)，應(yīng)注意避免壓迫耳大神經(jīng)，最好能讓頸闊肌起到覆蓋及保護(hù)作用?；?qū)㈩i闊肌的折迭縫合放在耳大神經(jīng)前面的頰部。

2.

面部危險(xiǎn)區(qū)2

面神經(jīng)顳支所在區(qū)域。面神經(jīng)顳支：2-4支，最上一支與顳淺動(dòng)脈額支并行（1.0-1.5）。

支配：額饑皺眉饑降眉饑眼輪匝肌，有顳支間吻合，顳顴支吻合。額肌在發(fā)際水平起源于帽狀腱膜，向下覆蓋額部發(fā)出纖維止于上眶緣的皮膚真皮內(nèi)。收縮可提眉，反復(fù)收縮引起額部橫紋。

損傷結(jié)果：患側(cè)額肌麻痹，患側(cè)皺紋消失，眉下垂，雙側(cè)眉毛不對(duì)稱。眼輪匝肌因受顴支分支的支配，功能不受影響。

解剖位置：以耳屏下方0.5cm作一點(diǎn)，再以眉外側(cè)上方2cm作一個(gè)點(diǎn)，連成一條1線，平行于顴弓作2線，至眶外緣；再連接眉上方與眶外緣作3線，構(gòu)成一個(gè)三角形。

分離層次：顳支走行于顳部SMAS的深面，分離可在此層的深方或淺面分離，而不要正好在其下方分離，可以在顳深筋膜的深面，在顳淺脂肪墊中分離，將筋膜皮瓣從顴弓的附著點(diǎn)上掀起，向下分離，而不會(huì)損傷到顳神經(jīng)支。

顴額顳肌蒂－Mesoteporalis：在顳區(qū)和頰部分離在兩個(gè)不同平面；顳部在SMAS深方分離至眶上緣和顴弓水平；頰區(qū)，在皮下層分離，從下頜緣直達(dá)眶上；此二層相交匯后形成的層次即為顴額顳肌蒂，面神經(jīng)顳支走行于其間。

3.

面部神經(jīng)危險(xiǎn)區(qū)3

為下頜緣支所在區(qū)域。下頜緣支走行在頸闊肌深面，下頜緣上1-2厘米占81%，19%位于下頜緣下1-2厘米。與頰支有吻合支。

支配肌肉：降口角肌：下拉口角及下唇；

口輪匝肌：淺部-壓口唇；深部-提拉口唇； 降下唇肌：

下拉下唇；頸闊肌：降下唇。表情：悲傷；憤怒。損傷結(jié)果：當(dāng)試圖露出下牙時(shí)，下唇無(wú)法下拉，仍蓋住患側(cè)下牙，而表現(xiàn)為一臉苦相，影響吹口哨，吸吮等。

解剖位置：在下頜體中部，口角后方2cm處作一半徑3.0cm的圓。此圓形區(qū)域即為危險(xiǎn)3區(qū)。

手術(shù)分離：皮下分離或面動(dòng)靜脈的結(jié)扎或電凝時(shí)都可能損傷下頜緣支。

4.

面部危險(xiǎn)區(qū)4

為顴支、頰支所在區(qū)域。顴支1-4支，頰支3-5支，顴顳吻合支，顴頰吻合支，支配肌肉：顴大小肌，提口角肌，提上唇肌，口輪匝肌，頰肌，上唇方跡協(xié)同作用，提上唇；提口角，作用于皮膚形成鼻唇溝；吸吮；吹口哨；口角向外向上，笑。

損傷的結(jié)果：顴大小肌麻痹，患側(cè)口角、上唇下垂；對(duì)側(cè)的顴大、小肌則向己側(cè)提拉口角，造成口角歪斜；在靜態(tài)時(shí)上唇不對(duì)稱，微笑時(shí)加重，患側(cè)鼻唇溝淺或消失；影響吸吮，吹奏，鼓腮；食物淤積于口腔；顴支、頰支之間吻合支較多，故麻痹一般為非永久性。但患者可能會(huì)有患側(cè)肌肉的不自主抽動(dòng)。

一旦麻痹為永久的，造成的畸形嚴(yán)重且難以矯正。

解剖位置：連接顴弓最高點(diǎn)，下頜角后緣，口角，即形成此危險(xiǎn)三角。此區(qū)域顴支、頰支、腮腺導(dǎo)管通過(guò)，且不被腮腺所覆蓋，易致?lián)p傷。

手術(shù)分離：SMAS對(duì)顴、頰支起保護(hù)作用，不易損傷。在SMAS深方分離或復(fù)合除皺術(shù)時(shí)，該神經(jīng)支可能損傷。

5.

面部危險(xiǎn)區(qū)5

眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)所在區(qū)域。眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)，是感覺(jué)神經(jīng)，主要支配額部，上眼瞼和頭皮的感覺(jué)。

損傷的結(jié)果：此兩支神經(jīng)在穿出眶孔時(shí)，由于貼附較緊，不易活動(dòng)，容易損傷。如損傷，致額部、上瞼、頭皮、背部等處麻痹或痛覺(jué)過(guò)度。

解剖位置：以眶上孔為中心作1.5cm半徑所作的圓。眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)均在該區(qū)通過(guò)。

手術(shù)分離：分離掀起額部皮瓣時(shí)，可看見(jiàn)眶上神經(jīng)血管束位于皮瓣的內(nèi)、外1/3之間。

分離至眶上緣時(shí)，避免在其出孔處損傷神經(jīng)血管束。

在神經(jīng)、血管束之間切開(kāi)額肌時(shí)要求在眶上神經(jīng)血管處的之間或者是外側(cè)切除，否則會(huì)引起皮膚麻木。而有的時(shí)候我們也不做切除，只是在上面做一些網(wǎng)格式的切開(kāi)。但是它的位置都要注意避開(kāi)眶上神經(jīng)血管處。

皺眉?。浩鹩谏峡艟墐?nèi)側(cè)骨膜，止于眉內(nèi)側(cè)真皮。收縮引起眉向內(nèi)下，產(chǎn)生生氣、憤怒表情，長(zhǎng)時(shí)間后產(chǎn)生眉間縱紋。

降眉肌：起于鼻骨及側(cè)鼻軟骨上方，止于眉之間的皮膚真皮。與皺眉饑眼輪匝饑額肌均有交叉。收縮可將額部拉向下方，并產(chǎn)生鼻根部橫紋。

滑車上神經(jīng)走行在皺眉肌內(nèi)，故切除皺眉肌時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行，并注意保護(hù)滑車神經(jīng)。眶上神經(jīng)一般走行在皺眉肌外側(cè)。

6.

面部危險(xiǎn)區(qū)6

眶下神經(jīng)所在區(qū)域?？粝律窠?jīng)為三叉神經(jīng)的第二分支。

損傷結(jié)果：損傷會(huì)造成鼻外側(cè)、頰、上唇、下瞼麻木。

解剖位置：以眶上孔、瞳孔、第二磨牙作一垂線，眶下緣下方1cm即為眶下孔。以眶下孔為圓心作1.5cm半徑的圓，即為危險(xiǎn)區(qū)6。

手術(shù)分離：皮下或SMAS下方分離不會(huì)損傷眶下神經(jīng)，上頜部骨膜下分離會(huì)造成眶下神經(jīng)和顴支損傷。當(dāng)然有的時(shí)候在經(jīng)過(guò)口內(nèi)做一些顴骨的手術(shù)，或者是有的時(shí)候單純的做局部麻藥注射的時(shí)候，也都要注意眶下神經(jīng)的損傷問(wèn)題。

7.

面部危險(xiǎn)區(qū)7

系頦神經(jīng)所在區(qū)域。頦神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)，是三叉神經(jīng)的第3分支。

損傷結(jié)果：損傷致頦部及下唇半側(cè)粘膜和皮膚麻木?；颊呷菀鬃砸麓?，不易將食物含在嘴里，無(wú)法做吹奏活動(dòng)。

解剖位置：頦孔位于下頜第二磨牙下方，下頜中間。與眶上孔、眶下孔位于一條直線上。

手術(shù)分離：隆頦術(shù)時(shí)，分離位于兩頦孔內(nèi)側(cè)，則可避免損傷。