護理查房記錄書寫規(guī)范要求
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2017-06-29
?護理查房記錄的主要內容
??????? 鑒于護理查房記錄的重要意義，各級護理管理者對于護理查房記錄應認真重視，在進行查房記錄前，應對記錄護士進行指導培訓，使之掌握查房記錄的程序、要點及應達到的質量要求，從而起到查房記錄應有的資料作用。護理查房記錄應重點突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內容，造成記錄的負擔，只要求將以下重點內容記錄下來即可。
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??????? 護理查房記錄應包括的重點內容
??????? 時間、地點、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。
????????? 責任護士的報告
??????? (1)病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時問、手術名稱及術后時間。
??????? (2)病人的陽性檢查化驗情況、病人的主要用藥、特殊治療護理措施。
??????? (3)病人現(xiàn)存的護理問題、重要的護理措施。
??????? (4)需要查房解決的問題。
??????? (5)護理查體總結的陽性癥狀及體征、健康問題。?? ?
??????? (6)病人提出的問題。
??????? (7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。
??????? (8)查房者分析、提出的問題及措施、指導性建議、前瞻信息介紹。
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??????? 護理查房記錄的意義
????????護理查房是保證護理質量的重要措施，護理記錄是檢查護理質量，保證病人得到高質量護理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護理質量檢查、護理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護理質量。所以，護理查房記錄的質量可以反映一個護理單元的病人護理質量，反映護理單元整體護理水平，也是執(zhí)行規(guī)范護理質量控制的依據(jù)。所以在保證護理查房質量的同時，也應該保證查房記錄的質量。
??????? 護理查房活動應進行書面記錄，該種記錄屬于醫(yī)療文件中的主觀記錄，病人不可以復印，也不能做為舉證的證據(jù)，但是它是醫(yī)療護理活動的一部分，應在相應的時段中保存，原則上應與其他護理文件一樣保存兩年時間，作為護理病人觀察病情及效果，制定護理措施的依據(jù)，做為護理科研的資料。更重要的可做為護理質量控制及持續(xù)提升護理質量的珍貴資料。
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???????? 護理查房記錄的作用
??????? 由于護理查房在醫(yī)療活動中的重要意義，護理記錄則是這種高級護理活動的文字記載，無論是對病人護理措施的保證作用，還是在護理質量的控制中，護理查房記錄都是重要的文字記載，是下一步護理措施修正的依據(jù)，也是護理質量控制中查看判斷護理查房質量的依據(jù)。
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??????? 所以護理查房的文字記載應科學完整，應如實地記錄查房的指導意見、下一步應實施的護理措施。它能將查房者的學識水平、指導能力、查房的真實情況及效果充分表1
現(xiàn)在記錄中，使之達到高度再現(xiàn)護理查房真實情況及結果的目的
